申请人姓名

性 别

贴

照

片

通信地址

文化程度

邮 编

身份证号

申请人手机

申请考核

作业种类

□起重机械作业

□司机(□天操  □地操  □港吊  □汽吊  □立体车库)

□司索  □指挥  □机械安装维修  □电气安装维修

□锅炉作业

□锅炉操作  □水处理作业

□压力容器作业

□压力容器操作  □气瓶充装

□电梯作业

□电梯司机  □机械安装维修  □电气安装维修

□特种设备管理

申请考核作业级别

□新增   □复审

用人单位

单位联系人

单位地址

      区      镇                   

联系人手机

用人单位意见(必选项)

考生身体状况    □适应    □不适应

安全教育和培训  □有      □无

申请项目实习经历时间      年     月(需3个月以上)

（公章）

年  月  日

相关材料

□ 身份证（复印件，一份）

□ 1吋正面免冠照片（3张）

考试合格30日后,凭本人身份证或单位证明至劳动西路323号取证。

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）：

日期：

身

份

证

复

印

件

粘

贴

处